Plantar fascitt - betennelse eller berre vondt?

Denne vetle epistelen kjem som eit resultat av ein "treningseksperiment" som fysioterapeut Arild Solheim gjorde i samband med ei reise til varmare strok. Forsøket var ganske enkelt å teste ut barfotspringing over ein periode, for å sjå kva effekt det ville ha på kroppen og beina. Ut frå tittelen får du kanskje ein mistanke om at dette ikkje gjekk så bra, og det er kanskje riktig. Men at ting ikkje går akkurat som ein har tenkt, kan også vere eit positivt resultat, og for Arild har dette gjeve eit unikt høve til å reflektera litt kring skademekanismar, risikofaktorar for belastningsskadar, og om diagnosen ein vanlegvis trur det er faktisk er riktig. Den viktigaste analysen er kanskje om tiltaka for behandling er riktig og avdekvate for skaden ein får og har.

Om du har lyst til å lesa meir om barfotspringing og bakgrunn for "treningseksperimentet" som vart gjennomført på slutten av 2011, så kan du trykkje på lenkja HER!

For meir informasjon om plantar fascitt, kan du nytte følgjande nettsider (trykk på lenkja for å verte sendt vidare):

1. Wikipedia
2. NHI
3. Helsebiblioteket

Kort bakgrunn og historikk:
Arild er tidlegare aktiv friidrettsutøvar og har sprunge både kort- og langsprint over ein periode på 15 år, og gav seg som aktiv utøvar for 10 år sidan. Trenar med reine løpsøkter 2-3 gonger per veke.

Barfotspringing er i vinden, med- og utan skoty, og på bakgrunn av reise til andre land med gode temperaturar og strender med fast sand og underlag, var det nærliggjande for Arild å testa ut kva effekt denne typen belastning ville ha på kroppen.

Treninga vart satt opp med korte økter i starten, relativt lang restitusjonstid mellom kvar økt, og gradvis progresjon.

Treninga skulle avsluttast dersom det var teikn på overbelastningssymptom frå kroppen, altså smerter av anna art enn berre det at muskulaturen var støl etter belastning.

Det vart gjort ein kjapp analyse i førekant av "eksperimentet", og plussar og minusar som kom opp var:
+ er vane med springing på forfot frå tidlegare og løpesettet pr. no
+ legg og fotmuskulatur er vane med trening med ulikt innhald, belastning og intensitet
+ har bra treningsgrunnlag, og startar ikkje frå null
+ stranda har ganske fast og komprimert sand

- er ikkje vane med barfotspringing i det heile, heller ikkje nytta 5-fingers
- har ikkje sprunge på strand meir enn ein gong innimellom, og det er årevis sidan
- stranda skrånar lett tidvis, men er like mykje heilt flat
- venstre fotboge er lett nedsunken jfr. høgre og har ein lett grad av pronasjon
- venstre ankel hadde eit brot for 4 år sidan som påverkar muskulaturen lett i venstre legg, den er dog like sterk som på høgre side
- beinlengdulikskap: venstre bein er ca. 1cm lengre enn høgre (....eller høgre er kortare om du vil)
- parallelt med løpstrening vart det òg starta opp med øving på slakk line.

Under følgjer ein liten logg med øktane som vart gjennomført med tankar omkring dei ulike elementa som oppstod undervegs
(alle løpsøktene er på stranda, om ikkje anna er skildra eller spesifisert)

Veke 1:

Ons 30.11.11
Barfot: Morgonøkt kl 0700, som i seg sjølv er uvant. 40min jogg med lett intensitet

Lau 3.12.11
Barfot: Morgonøkt kl 0730. Roleg intensitet ca. 50min.

Ons 7.12.11
Barfot: Lett oppvarming 25min + 6x20sek intervallar.

Veke 2:

Lau 10.12.11
Barfot: 25min jogg + 2x5x30sek intervallar.

Tys 13.12.11
Intervallsko: 20min jogg + 5xtrappeløp

Veke 3:

Tor 15.12.11
Barfot: Morgonøkt - 35min jogg
! Krampe på utsida av venstre legg

Lau 17.12.11
Joggesko: 35min jogg + lett styrke på beina
! Kort løpsøkt, og kjenner endå til torsdagsøkta

Ons 21.12.11
Barfot: 25min oppvarming + 7xtrappeløp (joggesko)
! Kjenner at det er lett ømt kring venstre hæl om morgonen når det er belastning på hælen, men det forsvinn ila 5-10min.

Veke 4:

Sun 25.12.11
Joggesko: 35min jogg på strand + stein/mur/sva (litt freerunning)
! Litt ømt kring venstre hæl i starten på økta, men dette forsvinn etter ca. 5min jogg

Ons 28.12.11
Joggesko: 30min joggetur på ny strand, noko lausare sand på enden av stranda (etter 20min).
! Ved retur på stranda etter litt over 20min jogg, kjem det aukande grad av ømheit og sårheit i muskulaturen på indre fotrand på venstre fot. Denne aukar på etterkvart som jogging pågår (dog med moderat intensitet). Plagene aukar gradvis på etterkvart som jogginga held fram. Umiddelbar tanke når smerten oppstår er at dette er plantaris-muskulaturen som trøblar seg, og at turen bør avbrytast umiddelbart. Problemet var at stranda var lang og det var ein avtale som skulle rekkjast. Jogginga heldt på fram til ubehaget under foten og inn mot hælbeinet var såpass kraftig at det var uråd å halde fram vidare. Øm inn mot hælen ved uttøyging, og det kjennes feil å tøyge på både legg og fot.

Veke 5:

Tor 29.12.11
Store smerter og ubehag under venstre fot og hæl. Smerte ved hælisett og fotavvikling, avlastning med halting og alternativt steg.

BEHANDLING:
- tapeteknikkar for avlastning av plantar fascie og løft av fotbogen
- NSAIDs (betennelsedempande medikament)

Veke 6:

Gradvis betring, men endå vanskar med å belasta foten som normalt. Klarar ikkje nytte storetå til å skyve frå steget. Smerte ved huksitjing, og vanleg gange. Endå vanskeleg med normal trappegange. Uaktuelt å prøva jogging.
Er særs øm kring heile hælen, vanskar med å stå på ytre fotrand pga smerte, uaktuelt å gå på tå.
Det virkar som tablettbehandlinga ikkje gjev noko vidare effekt etter ca. 7 dagar.

BEHANDLING:
- fotbogetape + hæltape
- NSAIDs

! Refleksjon: dersom dette er ein betennelse, kvifor oppstod den så akutt? Det var snakk om akutte intreffande murring som auka på og vart smertefull i løpet av sekund og minutt. Er det kanskje ein overbelastning av muskulaturen, og triggerpunkt med referert smerte som gjeld, eller kanskje ein kombinasjon av begge??

Veke 7:

Treg progresjon med betringa. Prøver å gå litt utan tape og normalisere steg. Vanskeleg å bevege seg barfot, ikkje så mykje endring på smertene med bruk av sko. Uaktuelt å gå på slakk line. Kan ikkje gå fort, jogga eller utsetja venstre bein for brå retningsendring.
Har ikkje tilgong på ESWT (trykkbølgjemaskin), og lyt improvisera med manuell behandling

BEHANDLING:
- manuell triggerpunktbehandling
- tøyging av fotmuskulatur ved å stå på ein stein
- NSAIDs
- fotbogetape

! Refleksjon: kjenner tidvis betring (spesielt med spesifikk og ekstrem smertefull behandling og trykk mot muskulatur under fotsålen), men ikkje god progresjon, og det er lite av belastning som skal til for å få smertene attende. Symptoma er av ein slik karakter at det synest som både ein irritasjonstilstand inn mot innfeste av muskulatur mot hælbeinet + triggerpunkt/ spenning i sjølve plantarmuskulaturen. Den er dog ikkje stram, ei heller særs øm der ein skulle tru, og leggmuskulaturen er heller ikkje stram eller vond.

Veke 8:

Dette er ein heilt eksepsjonelt irriterande skade, og synest nesten uråd å verte ferdig med. Etter ein månad med symptom virkar det som plagene kan vere på veg til å kronifisere seg, men sidan det tidvis har vore betring, så er det kanskje endå håp.
Sidan tiltaka til no har gjeve litt resultat med vekslande hell, og til slutt ei forverring av plagene att, er det på tide å gjere siste og kanskje den mest dramatiske endringa, utan å gipse foten, halde den i ro i lufta i 4 veker eller ta den vekk.
Kva er då så dramatisk: jo, subjektiv erfaring syner at det er viktig å belaste vevet, men med optimal avlastning i tillegg til å gje spenningspunkt i muskulaturen maksimalt stimuli. I dette tilfelle resulterte dette i:

BEHANDLING:
1. Taping av ankel/ fot i ein posisjon som berre gav belastning på ytre fotrand
2. Gange med voluntær (friviljug og viljestyrt) belastning på ytre fotrand
3. Avlastningstape av plantar muskulatur + løft av fotboge
4. IMS (nålebehandling) av plantar muskulatur, spesielt med mediale (indre) delen
5. NSAIDs - kur som ekkje er å tilrå nokon, dersom dei ynskjer å behalde ein magesekk utan hol eller lever med normal funksjon

! Refleksjon: etter 5 dagar gav overnemnte behandling god effekt, såpass god at det til slutt ikkje var naudysnt med verken fotbogetape eller NSAIDs. Smertene var meir eller mindre vekke, og det var råd å gå normalt på alle underlag og utan fotty utan at det var merkbare smerte. Det er noko ein kanskje ikkje set nok pris på til vanleg....

Veke 9:

Når kroppen fungerer bra, så er det ingen grunn til å late vere å nytte den. Sidan foten no var meir eller mindre smertefri var det naturleg å ta oppatt normal bruk, og etterkvart, treningsaktivitetar. Sidan vev hadde vore overbelasta og smertefull i ein lengre periode, vil jamn og forsiktig progresjon vere på sin plass.

Fre 27.01.12
Joggesko: Moderat rask gange 30min grus/ asfalt.
! Intensjonen med denne økta var å belasta beina og kroppen litt meir enn ved normal gange. Dette fungerte perfekt i ca. 5min, då 3 lausbikkjer i løypa, som kvar av dei hadde store og upussa tenner som dei ville syne fram, gjorde at blikk og fokus var bakoverretta sidan dei låg særs nærme hælane på skoa. Slikt bakoverretta fokus, kombinert med lett steinete løype, gjorde at høgre fot ikkje trødde der den skulle, venstre fot fekk i oppgåve å særs plutseleg ta all kroppsvekt og sidan verte paddeflat sidan den syntes at den slags oppgåve både var stor og tung.
Resultat: akutte og sinte smerte inn mot hæl som ikkje gav seg.
Resultat av resultatet: 25min gange i forbanning og på trass med all belastning på utsida av venstre fot (dette er så absolutt ikkje i trå med verken idrettsmedisinsk forsking, fornuft eller tilråing frå legar eller fysioterapeutar) - men som heldigvis ikkje gjorde smertene eller plagene i etterkant noko større eller værre.

BEHANDLING:
- tape av fotboge
- nedkjøling med ispose
- belastning berre på ytre fotrand
- NSAIDs i 4 dagar

! Refleksjon: etter 4 dagar er foten nok ein gong smertefri og kan gåast med og trakkast på som normalt. NSAIDs er seponert (avslutta) og tanken er at det skal nok ein gong forsøkast på roleg aktivitets-, belastnings- og treningstilnærming utan vidare påverknad av ytre risikofaktorar.

Konklusjon (pr. 01.02.12):

Plantar fascitt, hælsmerte, hælspore, beinhinnebetennelse eller redusert/ manglande feittpute under hælen kan gje noko av det same symptombilete som er nemnt ovanfor. Slik symptoma manifisterte seg, virka det som overbelastninga hadde 3 komponentar:
1. overbelastning av plantarismuskulaturen med tilhøyrande smerte- og triggerpunkt
2. akutt irritasjon inn mot feste av plantarismuskulaturen frå framre kant av hælbeinet
3. ein reaksjon i beinhinna som ligg kring hælbeinet (os calcaneus)

Mange av tiltaka som er blitt gjort er normale virkemiddel i klinikken som vert nytta etter undersøking/ diagnose, og ved behandling av denne type overbelastningsskade. For det er det dette er. Om tiltaka som er skildra i litteraturen for denne type skade er adekvate, kan diskuterast. Det same gjeld både spesifisiteten (kor nøyaktig) undersøking og diagnostikk av denne type skade.
Ut frå den erfaringa som er gjort i denne perioden er det noko tvilsomt om det dreier seg berre om ein irritasjon og betennelsetilstand (noko diagnosen indikerer med nemninga "fascitt" der "-it" indikerar at det er betennelse i fascien eller bindevevet kring fotsålemuskulaturen).

# Triggerpunkt vert ofte behandla med IMS eller nålebehandling, og det er ikkje alltid det har god eller spontan effekt på plantarismuskulaturen. I dette tilfellet hadde det nok ein innverknad på betringa, men dog saman med andre verkemiddel.

# Trening og tøyging vert frå mange hald nytta som behandlingsform, spesielt dersom det er indikasjonar på at ein del av plagene stammar frå kort og stram leggmuskulatur. Her var det ikkje noko som kjentes ut som det trong tøyging, ei heller trening eller styrkeøvingar, då både spesifikk og uspesifikk belastning gav ubehag og smerte.

# NSAIDs vert ofte nytte frå ein del hald for å dempe eller eliminere smerte og betennelse. Det som er viktig er at diagnosen er riktig og at det faktisk er ein betennelse å ta vekk. I overnemnte tilfelle var det fleire komponentar som gav smerte, og betennelsedempande medikament hadde berre ein viss effekt.

Når det gjeld belastningsfaktorar som kan ha vore utlagsgjevande for denne belastningsskaden, kan følgjande ting nemnast:

# Interne (kropp) og eksterne (underlag, utstyr, vær+++) faktorar:
- underlag: skrått, uvant og vekslande tettleik og hardleik på sand
- ny og uvanleg belastning
- manglande bruk av joggesko
- justering av løpsteknikk
- for lite restitusjon?
- for lange økter?
- bruk av slakk line nærmast dagleg
- for lite ressurstrening for beina i form av tåhev og tøyging (sjølv om dette vart gjort i bra omfang)
- beinlengdulikskap
- redusert høgd på fotboge
- for dårleg treningsgrunnlag?
- alder (36år)

Konklusjon på konklusjon:
Det er vanskeleg å seie kva som er den klare grunnen til at skaden oppstod, det er sannsynlegvis multiple årsakar som saman har gjort vevet sårbart. I førekant var det få teikn til overbelastning, ikkje noko større grad av ømt vev enn det som er normalt når ein trenar. Den dagen skaden oppstod vart det òg nytta joggesko, og det same gjaldt økta forut. Sett under eitt, noko som òg vart vurdert før dette prosjektet vart satt ut i live, var det nok for mange små ting som til saman gjorde at vevet til tåleevne ikkje var stor nok i forhold til belastninga.
Dei som seier at det er berre å kaste løpeskoa og setje i gong med barfottrening, avdi dette virkar skadeførebyggande på beina, vil eg gjerne diskutera litt med. Det er kanskje ikkje så enkelt. Og om ein vel å likevel gjere det, bør ein ha innsikt og forståing for både løpstekning og treningsplanlegging i tillegg til eit visst treningsgrunnlag, før ein set i gong med eit slikt opplegg.
Pr 01.02.12 ser det ut til å gå bra, men mange med "hælspore" og "plantar fascitt" kjenner daglege smerte som er både rørsle- og aktivitetshemmande. Moralen til slutt bør kanskje vere at ein alltid skal ta kroppen på alvor, men likevel ikkje slutte å utfordra den eller slutta å stimulera den med nye og kjekke ting. Det tek berre litt tid før kroppen responderar slik ein ynskjer, spesielt etter ein har passert 30.

Får du vondt når du trenar er det normalt. Får du for mykje eller for lenge vondt, bør du oppsøka hjelp!

Kos dykk på trening og lat kroppen verte sliten!